شارك في ركن أصحاب الهمم

الرجاء ملأ المعلومات أدناه ثم إرسال الطلب,
نحن بانتظارك :)

اسم مقدم الطلب(*)

الرجاء إدخال الاسم الكامل

العمر(*)

الرجاء إدخال العمر

مكان السكن(*)

الرجاء إدخال مكان السكن

رقم الموبايل(*)

الرجاء إدخال رقم الموبايل

هاتف بديل

Invalid Input

البريد الإلكتروني

الرجاء إدخال بريد إلكتروني صحيح

الإعاقة بالتفصيل(*)

الرجاء إدخال الإعاقة بالتفصيل

أجهزة مساعدة إن وجد

هل يقوم أحد بمساعدتك في قضاء احتياجاتك الشخصية؟(*)

نعملا

الرجاء الاختيار

ما هو نوع المساعدة إن وجد

Invalid Input

هل أجريت فحص طبي؟(*)

نعملا

الرجاء الاختيار

ما هو نوع الفحص

Invalid Input

تاريخ الفحص

Invalid Input

رمز التحقق(*)

Invalid captcha